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                醫改安徽模式或推全國 基本藥物招標存爭議

                生意社3月4日訊     一座造價140萬的住院樓,對城市大型醫院的基建而言,是小數目,但在俞義年眼里卻是不小的壓力。

                    "政府承諾支付80%的建房款。"作為安徽肥東縣梁園鎮中心衛生院院長,他總算松了口氣,"當初建門診樓的時候,總造價190萬,其中政府撥款只有15萬元。"
                 
                  因此,俞感到,"雖實行了藥品零差率,但衛生院的經濟負擔卻大為減輕。"
                 
                  俞的感受,也是安徽省基層醫療機構綜合改革結果的體現。由于財政補償、績效考核、藥品統一招標采購配送等一系列相關制度的整體推進,國家基本藥物制度在安徽省的試點,似乎顯得相當順利,先于全國其它地方率先實現了全省推廣。
                 
                  安徽推進基本藥物制度的速度和結果,使之得到了高層的肯定。原安徽省常務副省長、原安徽醫改辦主任孫志剛調任國家發改委副主任。去年年底,國家發改委主任張平在全國人大匯報醫改進展時,"案例"中多次出現了"安徽醫改模式"的內容。
                 
                  今年春節后,孫志剛更接替國家發改委副主任朱之鑫,出任了國務院醫改辦主任。這被普遍視為一個信號,安徽模式將在全國推廣。
                 
                  安徽省醫改辦有關人士2月底向本報表示,關于基本藥物集中采購的國務院辦公廳2010年56號文,就是以安徽省試點經驗為"藍本"。2010年8、9月間,國家修訂基本藥物目錄的調研,也把安徽省作為基地。
                 
                  盡管去年安徽在實施基本藥物招標新政時,受到了業內人士的質疑,尤其是有觀點認為,"低價"可能引發藥品質量問題的擔憂。
                 
                  但一切跡象表明,決策者們將把安徽醫改模式向全國推廣。
                 
                  "零差價"后的多種補償方式
                 
                  國家基本藥物制度2009年8月出臺,實施過程卻比原定的時間表滯后許多,發達如東部沿海的一些省份,也對補償能否到位表示擔憂。
                 
                  而這正是安徽模式的長處,"基層使用的藥品畢竟有限,只要政府想做,肯定能做到全額補償。"合肥市衛生局的一位處長肯定地表示。
                 
                  根據合肥市規定,當地自2006年起就把藥品加成率降到了13%,一些地區就將之作為補償基層醫療機構藥品收入的依據。考慮到業務量的增加,這筆錢每年還有不超過10%的增量。
                 
                  還有些區縣財政采用"補差額"的辦法,核定基層醫療機構改革前三年的平均業務收入和平均業務支出,對差額予以全額補償。肥東縣衛生局副局長楊海燕介紹,為補償全縣53個鄉鎮衛生院及其分院的藥品收入,縣財政預撥了260萬元專項經費。
                 
                基本藥物政策的核心措施之一,即藥品零差率會導致醫療機構收入減少,如何補償一直是政策落實中的焦點。
                 
                  在基本藥物制度實施以前,不同的醫療機構執行不同的藥品采購政策。縣級以上醫療機構必須參加政府組織的集中招標采購,而鄉、村兩級醫療機構則自行采購。
                 
                  事實上,鄉、村醫療機構通過自己的渠道,往往能把價錢壓得很低,因而其實際的藥品加成率遠不止13%。據本報記者了解,在基層(鄉鎮醫療機構、城市社區服務中心)藥品招標采購上收到省級平臺以前,安徽省基層的平均藥品加成率高達90%-160%。現在的補償方案能否彌補基層醫療機構的藥品收入銳減?
                 
                  "我們獲得的補償分三大塊:人頭費全包,公共衛生經費足額發放,再加上各種專項經費。"合肥市廬陽區雙崗街道社區衛生服務中心的李鑫院長告訴記者,比如2010年該中心搬家,導致虧損40多萬元,后來財政全部補上。
                 
                  相比實施基本藥物之前,基層醫療機構的負責人們普遍感受到了補償力度增強。
                 
                  "2005年時,我每月的工資只有六七百元。"俞義年坦言,他所在的衛生院藥品加成率高達120%左右,但財政補貼很少,"平均每個人每年只能拿到1000元"人頭費",發工資、搞基建的錢都要自己去掙。算總賬現在的補償肯定是多了。"
                 
                  今年1月初,合肥市物價局在檢查中發現,有8家社區衛生服務中心自立項目收費,比如"占床費"、"麻醉點注費"等,有的變相提高收費標準。合肥市價格檢查監督局的胡姓人士告訴記者,執法中部分社區衛生中心向他們反映"補償不足"。
                 
                  對此合肥市衛生局的人士表示,這有可能是資金周轉的暫時問題。此次基層醫療機構綜合改革,一個原則就是"財政兜底"。
                 
                  績效工資改革跟進
                 
                  安徽省是國家基本藥物制度的試點省份,但是僅靠藥品集中招標采購的單邊推進,試點的進展不會這么順利。"準確地說,安徽模式應該是指基層醫療衛生機構的綜合改革",省醫改辦的人士說。
                 
                  所謂綜合改革,就是公立醫院改革范疇。對此,安徽模式的切入口是"基層醫療機構績效工資改革"。
                 
                  即醫務人員的工資分為基本工資和績效工資,后者又分為基礎性績效和獎勵性績效。按廬陽區衛生局規定,每月上旬只發放崗位工資、薪級工資和基礎性績效工資的80%,剩余20%的基礎性績效工資則根據業務量完成情況,于次月上旬發放;獎勵性績效則按季度發放。
                 
                  "獎勵性績效的實際比例接近50%,最高可達1300元。"廬陽區衛生局的人士介紹。
                 
                  績效工資意味著要設立一套完備的考評指標。安徽模式對此也進行了探索。
                 
                  如把原來與經營直接掛鉤的數據,成為考核業務完成情況的基準。廬陽區逍遙津街道社區衛生服務中心規定,以藥品收入24000元為基數,超出部分給予科室10%獎勵。
                 
                  "在開藥與醫生的實際收入沒有聯系的情況下(實施零差率),藥品使用量將是業務量的一個客觀反映。" 該院一位姓程的院長表示。
                 
                除績效工資外,相關的人事制度改革也在跟進。如基層醫療機構核定編制新規,即安徽此次的核定編制與傳統意義的核編不同,是定編定崗不定人,編制不跟人走,只是作為聘用人員和核定收支確定補助的重要依據。
                 
                  "這意味著醫院負責人在聘用醫務人員上,有更多的話語權。"一位醫改專家分析,這為進一步的公立醫院的人事制度改革奠定基礎。
                 
                  安徽醫改決策者們希望用"績效"考評模式,來激勵基層醫療機構醫務人員的積極性。
                 
                  如廬陽區核定,績效工資人均每年3.78萬元。"原來社區衛生服務中心的護士月收入只有800多元,現在基本穩定在3000多,跟我這個院長差不多"。李鑫表示去年中心招聘10個護士,有300多人報名。過去中心每人每周下社區大約2次,現在幾乎每天都下去服務,建立健康檔案等工作則放在晚上加班來做。
                 
                  基本藥物集中招標采購切斷了"醫""藥"之間的利益鏈條,"收支兩條線"等制度則保證了基層醫療機構沒有謀利的可能性。李鑫院長說,現在社區衛生服務中心沒有獨立的賬戶,收支都從財政專戶里走,財政補償也以衛生局核算中心生成的報表為依據,中心只做流水賬。
                 
                  事實上,安徽模式想展現一整套改革思路。2010年10月,時任安徽省常務副省長孫志剛在《安徽日報》撰文《基層醫藥衛生體制改革的實踐與思考》。文中指出改革的重點就是機制建設,除了藥品制度的改革,安徽省配套進行了基層醫療機構管理體制、人事制度、分配制度和保障制度的改革。
                 
                  基本藥物招標政策仍存爭議
                 
                  盡管安徽模式在國家醫改辦層面得到了肯定。但其基本藥物集中招標采購的試點過程,也引發了激烈的爭議。
                 
                  業內人士認為,安徽模式的"雙信封制度"與以前的投標方式并沒有本質區別。而且"雙信封"割裂了質量評價和價格競爭。從招標過程看,通過了技術標評選的企業最后還是拼價格,直接導致藥價虛低。
                 
                  而最令眾多醫藥界人士擔心的是,這有可能導致藥企間"劣幣驅逐良幣",最終使藥品質量失控。
                 
                  "既然是基本藥物,當然是越廉價越好;至于藥品質量,藥監局自有相關的標準予以監管。"安徽省醫改辦人士、省發改委一位副處長對本報記者回應。并給出了"低價"的部分原因,即安徽省的基本藥物集中采購規定醫療機構必須作出"單一貨源承諾",一家生產企業一旦中標,就將獲得全省的份額,如此批量采購也使得企業的成本有可能降低。
                 
                  但恰恰是"單一貨源承諾"及其相關的"量價掛鉤"受到質疑。
                 
                  中國社科院教授朱恒鵬表示,一個地區單一貨源,忽略了個體差異,不符合基本的醫學常識。此外,單一貨源承諾很容易造成行政上的市場分割和壟斷,而成熟的市場經濟體制下,市場是自由流通的,藥品顯然不能脫離整個大環境。
                 
                  除了招標環節,基本藥物實施中還有諸多待解命題。
                 
                  雙崗街道社區衛生服務中心的李鑫院長坦率地告訴記者,實施基本藥物制度一年多了,還存在一些問題。比如,國家基本藥物目錄里的有些藥品已經過時,"土霉素已經開不出去了"。
                 
                  此外,"藥品的配送還是不及時。"李鑫稱,安徽省規定由生產企業選配送企業,邊遠地區、覆蓋人口少的基層機構用藥始終會受影響。
                 
                《21世紀經濟報道》    作者:李芃

                 

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